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14天内是否有高、中风险地区旅居史
是
否
近21天内是否有境外(含港澳台)旅居史
是
否
近21天内是否有发热、咳嗽等相关症状
是
否
是否已完成新冠肺炎病毒疫苗的全程接种
已接种
未接种
本人承诺遵守当地和本单位疫情防控的有关规定,以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任或相应后果。
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